基本情報を入力してください
半角数字5桁で（※4桁以下の方は頭に0を付けて5桁で）
初診の方は電話番号をご入力ください
姓と名の間に、空白を入れてください
初めて受診される方・変更ある方は入力してください
施設名、学年をご記入下さい。
例）○○保育園年中 、○○小学校△年、なし
今日来院された一番の理由は何ですか？ ※必須
簡潔にご記入ください
例）発熱、せき、下痢、発疹、便秘、定期受診、治癒証明など
50文字程度でご記入ください
例）２〜３日前からせき、鼻水が出る。1/1より37.8℃。1/2に39.2℃。1/3に37.7℃。（熱が続く場合毎日の最高体温を書く）
使用中の薬について
現在使用中の薬はありますか？
ありの方、薬剤名を入力またはお薬手帳を持参してください
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※薬の種類によってはご希望に添えない場合もございます
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